RAUCHEN UND RHEUMA

Medcram-CME Fortbildungen Rheuma

Die Rheumatoide Arthritis (RA)

Entzündlich rheumatische Erkrankungen können als Autoimmunerkrankung angesehen werden, deren Ursache multifaktoriell erscheint. Sowohl die genetische Veranlagung als auch Umwelteinflüsse spielen eine bedeutende Rolle. In den letzten Jahren wurde immer deutlicher, dass Tabakrauch einen der wichtigsten, äußeren Risikofaktoren in der Entstehung von rheumatischen Erkrankungen darstellt.

 

Rheumatoide Arthritis (RA) Erkrankung und Verlauf

Die Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine systemischentzündliche Erkrankung, welche vorwiegend die Gelenke betrifft, schleichend oder plötzlich eintreten kann und in der Regel unbehandelt zu einer unwiderruflichen Gelenkzerstörung führt. Sie ist die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung: Etwa 1% der Bevölkerung ist an RA erkrankt, Frauen sind dreifach häufiger betroffen. Neben unspezifischen Symptomen wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit und damit verbundener Leistungsminderung treten die gelenkbezogenen Beschwerden v.a. an Handwurzelknochen, Fingermittel und Fingergrundgelenken auf. Typische Symptome sind längere Morgensteifigkeit (häufig über 30 Min.), Schwellungen, Druckschmerz, geringere Kraft und damit verbundene Unfähigkeit des Faustschlusses. Der Erkrankungsbeginn ist in jedem Lebensalter möglich wobei das mittlere Erkrankungsalter zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr liegt und somit im Unterschied zur Arthrose (dem chronischen Gelenkverschleiß) keine Erkrankung vorwiegend „alter Menschen“ ist. Die RA verläuft unbehandelt in der Regel chronischfortschreitend in Schüben, wobei ein Schub Wochen bis Monate dauern kann. In Abhängigkeit verschiedener genetischer und exogener Faktoren verläuft die RA in unterschiedlichen Schweregranden, wobei heute insbesondere eine frühe, adäquate (Basis)Therapie und der Verzicht auf vermeidbare, exogene Risikofaktoren wichtige Therapieziele darstellen. 2

Diagnosestellung

Die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis (RA) wird anhand verschiedener klinischer Parameter wie der meist symmetrischen Gelenkschwellung kleiner Finger und Fußgelenke sowie Blutuntersuchungen und apparativer Diagnostik gestellt. Ob eine systemische Entzündungsreaktion vorliegt, zeigen Laborparameter wie Blutsenkungsgeschwindigkeitsmessung (BSG) oder das deutlich spezifischere creaktive Protein (CRP). Bei allen Patienten sollten ergänzend die spezifischen Antikörper (Rheumafaktoren (RF) und Antikörper (AK) gegen cyclisches citrulliniertes Peptid (AntiCCPAK)) bestimmt werden. Beide Antikörper sind mit an der Entstehung der RA beteiligt und zeigen einen schweren Verlauf an, wobei insbesondere die AntiCCPAK mit einem knochenzerstörenden (destruierenden) Krankheitsverlauf in Verbindung gebracht werden.3

Ursachen und Auslöser

 

Zahlreiche Forschungsgruppen beschäftigen sich weltweit mit der Entstehung der RA. Die RA wird inzwischen im weitesten Sinne als eine Autoimmunerkrankung angesehen. Die Genese erscheint multifaktoriell, wobei genetische Komponenten in etwa 50% der Fälle eine wichtige Rolle spielen. Es ist bekannt, dass Kinder von Familien mit einer systemisch entzündlichen Erkrankung ein höheres Risiko für die Entstehung einer rheumatoiden Arthritis haben als Kinder ohne diesbezügliche Vorbelastung. Hingegen tritt bei eineiigen Zwillingen nur in 912% der Fälle bei beiden Kindern die Erkrankung auf.5 Es existieren große Unterschiede in der Prävalenz und Inzidenz in Abhängigkeit von Geschlecht, ethnischer Herkunft und Geburtsjahr, sodass offensichtlich auch verschiedene äußere Faktoren die Entstehung einer RA beeinflussen. So wurden in epidemiologischen Studien erhöhte Risiken durch Umweltfaktoren (z.B. hoher Luftverschmutzung6 und Belastung mit Silizium7) und möglicherweise mit bakteriellen Infektionen bei Paradontitis8 und Störungen des natürlichen Bakterienbesatzes im MagenDarmTrakt gezeigt.9 Der genaue Mechanismus der Interaktion genetischer Muster und Umwelteinflüsse ist allerdings sehr komplex, bisher noch nicht vollständig verstanden und aktuell Gegenstand intensiver Forschung.


Die rheumatoide Arthritis (RA) gehört zu den entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen.

• Etwa 1% (ca. 1 Mio.) der deutschen Bevölkerung leidet an einer rheumatoiden Arthritis (RA)

• Die RA gilt heute als Autoimmunerkrankung, die durch systemische Entzündungsprozesse „unterhalten“ wird.

• Gene und Umweltfaktoren beeinflussen Entste-hung und Verlauf der RA.

• Die Diagnoseparameter Rheumafaktor und v.a. Anti-CCP-Antikörper weisen auf einen schwe-ren, knochenzerstörenden Verlauf der RA hin.

• Rauchen ist einer der bedeutendsten, umwelt-assoziierten Risikofaktoren.

• Möglicher Mechanismus: Tabakinhaltsstoffe „aktivieren“ möglicherweise über eine massen-hafte Antigenpräsentation das Immunsystem > Ausbruch oder Verschlimmerung der RA.

• Weitere Formen: Spondylarthritiden, systemischer Lupus erythematodes

Rauchen als Risikofaktor…

• …erhöht das Risiko, eine RA zu entwickeln, um das 3,8-fache

• …steigert bei bestimmter genetischer Vorbelastung das Risiko auf das 21-fache Rauchen bei bestehender RA:

• schwererer Krankheitsverlauf

• rascher fortschreitende Erkrankung mit unwiderruflichen Knochendefekten und funktionellen Einschränkungen

• erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse

• intensivere Schmerztherapie

• höherer Bedarf an Medikamenten, wie Immun-suppressiva und BiologikaEin Rauchstopp ist daher bei rheumatischen Patienten ein wichtiges Therapieprinzip.

• Primärprävention: Aufklärung und Rauchverzicht insbesondere von Personen mit familiären rheu-matischen Erkrankungen.

• Ab einem Rauchverzicht von 10 Jahren und länger sinkt das Risiko eine RA zu entwickeln signifikant

Tabakrauch als Trigger der Immunreaktion

In den letzten Jahren wurde immer deutlicher, dass Rauchen einen der wichtigsten „umweltassoziierten“ Risikofaktoren für die Entwicklung einer RA darstellt. Dabei werden verschiedene Wirkmechanismen diskutiert: So sollen unter anderem die in den Lungen massenhaft präsentierten Antigene während des Rauchens eine konsekutive lokale Entzündungsreaktion auslösen und so zu einer Stimulation des Immunsystems führen. Unklar ist dabei allerdings, ob das Nicotin selbst oder, wie aktuell angenommen, eher die zahlreichen anderen Toxine und Inhaltsstoffe, die während des Rauchens inhaliert werden, verantwortlich sind.10 Darüber hinaus führt Rauchen zu einer lokalen Sauerstoffminderversorgung (Hypoxie) welche zu einem vermehrtem lokalen Zelltod führen kann, wodurch zahlreiche Antigene freigesetzt werden, welche wiederum eine Immunreaktion auslösen bzw. unterhalten können.11 Durch diese Mechanismen kann es, insbesondere bei bestimmten genetisch vorbelasteten Patienten, zu einem Ausbruch bzw. zu einer Akzentuierung der Autoimmunerkrankung (z.B. der rheumatoiden Arthritis) kommen.

Rauchen und Autoantikörper

Schon in den 90er Jahren wurde gezeigt, dass bei Rauchern häufiger als bei Nichtrauchern Rheumafaktoren nachgewiesen werden können.12 In den folgenden Jahren konnte ebenfalls eine Assoziation zwischen dem Rauchen und den deutlich spezifischeren antiCCP Antikörpern (Synonym ACPAAntikörper) nachgewiesen werden, welche bei Rauchern (unabhängig von Alter und Geschlecht) häufiger nachgewiesen werden und nach aktuellen Studien bis zu 10 Jahren vor Krankheitsbeginn nachweisbar sind. 13 Seropositive RAs (d.h. mit Nachweis von CCPAntikörper und/oder Rheumafaktoren) weisen regelhaft einen schweren Krankheitsverlauf mit häufig starker Gelenkdestruktion auf.

Rauchen als Risikofaktor für RA

Insgesamt ist das Risiko, insbesondere eine seropositive RA zu entwickeln, bei Personen, die jemals geraucht haben im Vergleich zu „NieRauchern“ 2,6fach erhöht, bei Männern, die aktuell rauchen, sogar um das 3,8fache erhöht. Darüber hinaus steigt das Risiko mit den Jahren des Rauchens weiter an, wobei die Anzahl der Zigaretten pro Tag wohl nur eine untergeordnete Rolle spielt, da bereits 69 Zigaretten täglich mit einem deutlich erhöhten Risiko assoziiert waren. 12,14 Besonders gefährdet sind Personen mit genetischer Vorbelastung: Patienten die das sogenannte SharedEpitope Gen (SEGen) tragen, haben per se ein erhöhtes Risiko eine RA zu entwickeln. Sind diese Merkmale von beiden Elternteilen vererbt worden, ist das Risiko bei Nichtrauchern auf das bis zu 6fache erhöht. Eine vergleichbare Risikoerhöhung ist bei Rauchern mit einem betroffenen Allel zu dokumentieren (bis zu 6,5faches Risiko). Bei Personen mit zwei vererbten Allelen (homozygot) der kritischen Genkonstellation, die gleichzeitig rauchen, steigt das relative Risiko an einer RA zu erkranken auf das bis zu 21fache an . 14,15 Raucher, die bereits an einer RA leiden, entwickeln häufiger als Nichtraucher einen schweren Krankheitsverlauf mit rasch fortschreitender Erkrankung und zahlreichen unwiderruflichen Knochendefekten (Erosionen), welche mitentscheidend für langfristige funktionelle Einschränkungen sind. 16

Rauchen vermindert Therapieerfolge

Es ist bekannt, dass die RA selbst einen unabhängigen Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse darstellt: RA Patienten bekommen häufiger Herzinfarkte und Schlaganfälle als „Gesunde“. Grund hierfür ist vor allem die stetige, systemische Entzündungsreaktion, welche die Gefäßwände anfälliger für die Einwanderung spezifischer Entzündungszellen und der Entstehung von arteriosklerotischen Plaques macht. Rauchende RAPatienten erhöhen das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse nochmals um das 1,5fache.17 Untersuchungen, unter anderem des deutschen Kompetenznetzes Rheuma, konnten zeigten, dass Raucher zudem mehr Medikamente benötigen, um die Krankheit zu kontrollieren. 18,19 Der Bedarf einer Intensivierung der Therapie ist bei Rauchern doppelt so hoch wie bei Nichtrauchern. Seit einigen Jahren sind biologische Wirkstoffe (Biologika, z.B. Antikörper gegen bestimmte entzündungsfördernde Botenstoffe) für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis zugelassen, welche insbesondere bei Patienten, die nicht ausreichend auf die „normalen“ Basistherapien ansprechen, eine bahnbrechende Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten dargestellt haben. Durch die insgesamt sehr hohen Jahrestherapiekosten von 18000€ – 25000€ zieht der gehäufte Einsatz dieser Biologika (z.B. bei Rauchern) erhebliche volkswirtschaftliches Kosten nach sich.

Fazit

Raucher entwickeln nach aktueller Datenlage häufiger entzündlich rheumatische Erkrankungen, wobei diese auch schwerer verlaufen. Ein Rauchstopp wird daher von Forschern und Klinikern dringend empfohlen – und zwar je früher, desto besser. Studien zeigen, dass das Risiko, eine RA zu entwickeln, erst ab einem Rauchverzicht von 10 Jahren und länger signifikant abnimmt.27 Unabhängig von der primären Prävention sollte jedoch auch der Rauchverzicht bei Patienten mit bestehenden entzündlich rheumatischen Erkrankungen ein wichtiges Therapieprinzip sein

Literatur                       
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